慢性肾衰竭:认清并发症,对症治疗延缓病情!

肾脏是人体重要器官,分布在腰部脊柱两侧,基本功能是生成尿液来清除体内代谢产物,并且经重吸收功能将水分及其它有用物质回收,维持体内的水-电解质及酸碱平衡。同时,它还具有内分泌功能,可分泌肾素、促红细胞生成素、活性维生素D3、前列腺素、激肽等。肾脏的这些功能为保证机体内环境稳定,维持正常新陈代谢有着不可替代的作用,然而肾脏出现问题,例如慢性肾衰竭,很容易引发多种全身性疾病。

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慢性肾衰竭作为常见肾病之一,看名字趋于“慢性病”的意思,实际它是潜在引发急性疾病的病因,如果简单视其为某一种慢性病,很容易忽略其它疾病而松懈治疗。慢性肾衰竭通常是因肾功能减退所引发的代谢和排泄能力减弱,进而导致废物潴留和体内环境失衡等系统性问题,而这些问题大多波及全身。

1.水、电解质代谢紊乱

慢性肾衰常引发酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱,以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。

①代谢性酸中毒:部分轻中度慢性肾衰患者由于肾小管分泌氢离子功能障碍或肾小管HCO3的重吸收能力下降,可发生肾小管性酸中毒。随着肾小球滤过率(glomerular filtrationg rate,GER)进一步下降,磷酸、硫酸等酸性物质更易潴留,还可发生尿毒症性酸中毒。轻度慢性酸中毒时,多数患者常无明显症状,但是当动脉血HCO-3(碳酸氢根离子)<15mmol/L时,可出现食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等症状。

②水钠代谢紊乱:表现为水钠潴留、低血容量和低钠血症。肾功能不全时,肾脏对钠负荷过多或容量过多,适应能力逐渐下降。水钠潴留可出现不同程度的皮下水肿或/和体腔积液,同时极易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症可因缺钠或因水含量过多或其他因素引起。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

①蛋白质代谢紊乱:主要与蛋白质分解、负氮平衡、肾脏排出障碍有关,一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症),也可能出现血清白蛋白水平下降、血浆和组织必须氨基酸水平下降等。

②糖代谢异常:常见糖耐量减低,少见低血糖。

③高脂血症:较常见,多数病人表现为轻到中度的高甘油三脂血症,少数病人表现为轻度高胆固醇血症,或二者兼有。

④维生素代谢紊乱:常见,如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等。

3.心血管系统影响

心血管疾病是慢性肾病患者常见并发症和死因,特别是终末期肾病阶段,死亡率显著提高。常见的心血管疾病有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心脏病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。

4.血液系统异常

常见的血液系统异常有肾性贫血和出血倾向。肾性贫血是由于红细胞生成素缺乏导致,多数患者呈轻、中度贫血,如果同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素可加重贫血程度。肾衰晚期,患者易出现出血倾向,如皮下或粘膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。

5.内分泌功能紊乱

①肾脏本身内分泌功能紊乱:如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素II过多;

②下丘脑-垂体内分泌功能紊乱:如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等水平增高;

③外周内分泌腺功能紊乱:大多数病人均有血PTH升高,部分病人(约四分之一)有轻度甲状腺素水平降低;以及胰岛素受体障碍、性腺功能减退等。

此外,慢性肾衰竭还可能引起呼吸系统、胃肠道、神经肌肉系统等症状。因此当出现肾功能受损时应及时诊断,并根据病情病因采取正确有效的治疗措施。

对于患有肾脏疾病或其他可引起肾功能不全疾病,但肾功能尚处于良好状态的高风险人群,应积极治疗原发疾病,以降低肾衰发生率,称为一级预防。已经患有慢性肾衰的患者则应以延缓、逆转病情为目的进行治疗,减少病情恶化为尿毒症的风险,称为二级预防。

1.控制蛋白摄入:

应控制蛋白质摄入量0.6-0.8g/(kg.d),动物蛋白与植物蛋白(包括大豆蛋白)应保持合理比例,一般两者各占一半左右。

2.纠正酸中毒和水、电解质紊乱:

①纠正代谢性酸中毒:主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3),轻者1.5-3.0g/d即可;中、重度患者3-15g/d。对于伴有心衰的患者要防止NaHCO3输入量过多以免加重心脏负荷;也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米(呋喃丙胺酸,速尿)20-200mg/d,以增加尿量,防止钠潴留。

②水钠代谢紊乱的防治:

有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般2-3g/d(NaCl摄入量5-7g/d),个别严重病例可限制为1-2g/d(NaCl2.5-5g/d)。也可根据需要应用袢利尿剂(速尿、丁尿胺等,如速尿20-160mg/次,2-3g/d)。对慢性肾衰患者轻、中度低钠血症,一般不必积极处理,而应分析其不同原因,只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者,也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。

3.高血压的治疗

及时、合理的治疗,不仅是为了控制高血压的某些症状,而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。ACEI、ARB、钙通道拮抗剂(CCB)、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用,以ACEI、ARB、CCB的应用较为广泛。透析前慢性肾衰患者的血压应<130/80mmHg,维持透析患者血压一般不超140/90mmHg。

4.贫血的治疗

如排除缺铁等因素,Hb<100-110g/L或HCT<30%-33%,即可开始应用重组人红细胞生成素(rHuEPO)治疗。一般开始用量为每周50~100U/kg,分2~3次注射(或2000-3000U/次,每周2-3次),皮下或静脉注射,以皮下注射更好。在应用rHuEPO时,应同时重视补充铁剂。口服铁剂主要有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等。部分透析患者口服铁剂吸收较差,故常需要经静脉途径补充铁,以氢氧化铁蔗糖复合物(蔗糖铁)的安全性及有效性最好。

当慢性肾衰患者有明显尿毒症临床表现,经治疗不能缓解时,则应进行透析治疗,血液透析(简称血透)和腹膜透析(简称腹透)的疗效相近,但各有其优缺点,在临床应用上可互为补充。

1.血液透析:

血透治疗一般每周做3次,每次4~6小时。在开始血液透析4~8周内,尿毒症症状逐渐好转;长期坚持合理的透析,不少患者能存活10~20年以上。

2.腹膜透析:

持续性不卧床腹膜透析(CAPD)疗法设备简单,易于操作,患者在家中可以自行操作。每日将透析液输入腹腔,并交换4次(一次6小时),每次约2L。CAPD是持续地进行透析,持续地清除尿毒症毒素,血容量不会出现明显波动。CAPD在保存残存肾功能方面优于血透,费用也较血透低。CAPD尤其适用于老人、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。

对于肾衰患者,护肾保肾是一项非常重要的工作,考虑到药物肾毒性,用药时要格外慎重,除治疗必须用药,应减少或避免使用其他辅助类药物,降低药物对肾脏的伤害。